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万博体育平台,万博体育官网印发《武义县医疗保险协议医师管理暂行办法》和《武义县医疗保险协议医师管理实施细则》的通知

来源: 县医保局 ???????? 发布时间: 2021-01-14 ????????访问次数: ???????? 【字号:



县医疗保障中心、各定点医疗机构:

为加强医疗保险协议医师管理,规范医保医师服务行为,确保医保基金规范使用,维护参保人员合法权益,现将《武义县医疗保险协议医师管理暂行办法》和《武义县医疗保险协议医师管理实施细则》予以印发,请认真贯彻执行。并就有关事项通知如下:

一、规范服务协议管理。对符合条件的执业医师、执业助理医师或乡村医生申请医保医师资格,须参加县医疗保障中心(下简称县医保中心)统一组织的业务考试,考试成绩合格者填写《武义县基本医疗保险医保医师协议管理申请登记表》,向所在定点医疗机构提出申请。定点医疗机构汇总上报《武义县基本医疗保险医保医师协议管理申请登记汇总表》,经县医保中心审核,各方自愿签订《武义县基本医疗保险医保医师服务协议》。医保医师服务协议期限一般为一年,协议期内经业务培训考核合格者,双方可续签或自动延签下一年度协议。

医保医师申请解除服务协议或修改医师信息的,填写《武义县基本医疗保险医保医师协议管理申请登记表》,向所在定点医疗机构提出申请,定点医疗机构签署意见后报县医保中心办理注销或修改审核。

二、加强医保业务培训。所有协议管理的医保医师应积极参加县医保中心或所在定点医疗机构举办的医保政策业务培训。医保医师每年至少参加一次由县医保中心举办的集中培训,经培训考核合格者可续签和自动延签下一年度协议。

三、强化积分考核管理。县医保中心要加强日常网审、稽核、专项检查,严格按照《武义县医疗保险协议医师管理实施细则》对医保医师实行积分累计考核管理,医保医师有违规行为的,扣除相应分值。

各定点医疗机构作为责任主体单位,要切实落实医保医师管理职责,加强政策法规、医保业务培训,提高医保医师法律意识和专业技术水平,确保医保基金安全持续运行,为参保人员提供更加优质医疗服务。


武义县医疗保障局

2020年12月3日




武义县医疗保险协议医师管理暂行办法



第一章 总 则

第一条 为加强医保服务管理,构建和谐的医、保、患三方关系,规范定点医疗机构医疗服务行为,切实保障参保人员合法权益,根据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国执业医师法》等法律规定,结合本县实际,制定本办法。

第二条 本办法所称医疗保险协议医师(下简称医保医师)是指具有执业医师、执业助理医师或乡村医生执业资格,在定点医疗机构注册执业,并与县医保中心签订服务协议的医师。定点医疗机构受县医保中心委托,承担本单位医保医师的具体管理工作。

第三条 医保医师应当熟悉并自觉遵守基本医保、生育保险、大病保险、医疗救助等医保政策,掌握医疗保险用药、诊疗项目、服务设施范围和待遇支付标准等相关规定,严格遵守《中华人民共和国执业医师法》,具有良好的职业道德和医疗执业水平,愿意为参保人员提供优质医疗服务。具体职责包括:

(一)严格履行《武义县基本医疗保险医保医师服务协议》(下简称服务协议);

(二)施诊时认真核验参保人员相关身份信息,确保人、证、卡等相符,防止冒名就诊;详阅就诊记录,避免重复诊疗;规范书写门诊、住院病历和处方等医疗记录,确保医疗记录清晰、客观、全面、真实、准确、及时、完整,并与结算费用相符;

(三)坚持因病施治,合理检查、合理治疗、合理用药;

(四)坚持首诊负责制和双向转诊制,不推诿、拒收病人,不让参保人员提前或延迟出院,严格执行出院带药等相关规定;

(五)使用医保目录外药品、诊疗项目和医疗服务设施时,事先向参保人员或其家属说明并经其同意(急诊、抢救等特殊情形除外);

(六)协助医保部门做好医保政策宣传,配合医保部门检查;

(七)协助医保部门对医疗服务行为的规范性、合理性等进行审核论证;

(八)其他按规定应当履行的职责。

第二章 签订服务协议

第四条 定点医疗机构具备医保医师资格的人员,按自愿原则,向所在定点医疗机构申请签订服务协议。定点医疗机构初审后,将符合条件的医师名单报县医保中心,申请取得医疗保险服务编码(下简称服务编码)。

新录用的或被注销服务编码的医师,应参加县医保中心统一组织的医保政策业务培训,经考试合格后申请取得或恢复服务编码。

第五条 取得服务编码的医师,由县医保中心委托医师所在定点医疗机构与其签订服务协议。

第六条 经卫生健康行政部门许可多点执业的医师,应当向执业的所有定点医疗机构提出申请,分别与县医保中心签订服务协议。

第七条 医保医师与定点医疗机构解除聘用关系的,所在定点医疗机构应当及时到县医保中心办理服务编码注销手续,并解除医保医师服务协议。

第三章 管理与考核

第八条 定点医疗机构应当制定本单位医保医师管理办法。定期对医保医师进行医保政策培训,每年不少于2次,每次不少于2课时;医保政策有调整时,随时组织培训。

第九条 定点医疗机构应当将本单位医保医师与其服务编码的对应关系录入医院信息管理(HIS)系统,医保费用结算时按要求将相关信息传送至县医保中心进行匹配。不得将未建立或中止医保医师服务协议关系的医师处方和医嘱纳入医保费用结算。

第十条 对医保医师的医疗服务行为实行积分累计考核,对医保医师的违规行为进行扣分,医保医师违规行为累计扣分达到一定值的,中止或解除服务协议。具体扣分标准及相应处理办法见《武义县医疗保险协议医师管理实施细则》。

第十一条  严重违反医保政策相关规定、医保定期考核不合格、被卫生健康行政主管部门吊销医师执业证书、注销注册收回医师执业证书、医师定期考核不合格、责令暂停执业活动、被定点医疗机构停止处方权、有骗取医保基金等违规行为或出现其它应当终止服务协议情形的医保医师,中止或解除其服务协议,情节严重的注销其服务编码。

第十二条 中止服务协议的,待中止期满,经考核合格后恢复履行服务协议;解除服务协议的,本协议签订期内不再签订服务协议;注销服务编码的,解除服务协议,县医保中心将有关情况报县医疗保障局,并逐级上报至省市级医保经办机构,由省市级医保经办机构统一报送省市医疗保障局备案(省域内医保经办机构五年内不得与其签订服务协议)。  

第十三条 医保医师管理纳入定点医疗机构服务协议管理和年度考核范围。定点医疗机构被中止或解除定点服务协议的,该医疗机构的医保医师所签订的服务协议同时中止或解除。

医保医师为医保参保人员提供医疗服务所发生的医疗费用,按医保规定结算。中止服务协议的医保医师和非医保医师提供医疗服务产生的费用,医保基金不予支付(急诊、急救除外)。

第十四条 县医保中心对医保医师按规定扣分的,书面告知医师本人及其所在定点医疗机构;中止、解除服务协议或注销服务编码,提前15个工作日书面告知医师本人及其所在定点医疗机构。

第四章 监督与奖励

第十五条 县医疗保障局依法对医保医师医疗服务行为以及遵守医疗保险法律法规的情况实施监管。受理举报人提供的涉及医保医师的欺诈骗保线索,依法依规调查处理。

第十六条 县医保中心要充分发挥社会监督作用,通过设立意见箱、监督投诉电话等措施,及时掌握医保医师为参保人员服务的情况。定点医疗机构应当向社会公开监督方式,定期组织开展医保医师服务行为满意度调查,接受医保参保人员和社会各界的监督。

第十七条 定点医疗机构应当把医保医师执行医保政策、履行服务协议、提供医疗服务的质量及参保人员评价满意度等情况,与其年度考核、工资待遇、职务职称晋升等挂钩。

第五章 附则

第十八条 本办法由县医疗保障局负责解释。

第十九条 本办法自发布之日起施行。



武义县医疗保险协议医师管理实施细则



为贯彻实施《武义县基本医疗保险协议医师管理暂行办法》,结合我县医疗保险管理工作实际,制定本细则。

一、医保医师服务编码

医保医师服务编码(下简称服务编码)实行一人一码,由县医保中心统一编制。符合条件的定点医疗机构医师,可填写《武义县基本医疗保险医保医师协议管理申请登记表》,经所在定点医疗机构初审后向县医疗保障中心(下简称县医保中心)提出签订医保医师服务协议申请。县医保中心对医师申请进行审核,审核通过的编制服务编码。

定点医疗机构负责将本单位所属医保医师与其服务编码的对应关系录入医院信息管理(HIS)系统,医保费用结算时按要求上传相关信息数据,与医保医师诚信档案库等进行匹配。匹配失败的,相关费用医保基金不予结算。

二、医保医师服务协议

《武义县基本医疗保险医保医师服务协议》(下简称服务协议)由县医保中心统一编制,委托定点医疗机构与医师签订服务协议相关事项。对医保医师的医疗服务行为实行积分制管理,累计扣分达到一定分值的,中止或解除服务协议。

经卫生健康行政部门批准在县域内多点执业的医师,由其执业的每家定点医疗机构分别向县医保中心提出申请,并提供卫生健康行政部门的审批材料,县医保中心审核并通过医保医师信息档案库查询核实后再行服务协议签订。

参加进修、对口支援、技术协作等项目的医师,服务期限在一年内的,由接收单位向县医保中心书面申报,县医保中心通过医保医师信息档案库,对该医师服务编码进行核实并录入,不再重新签订服务协议。期间发生违规行为的,按该医师与原执业地医保经办机构签订的服务协议规定处理。

医保医师服务协议期限与其所属定点医疗机构服务协议期限一致。定点医疗机构服务协议中止或解除的,医保医师服务协议同时中止或解除。医保医师服务协议签订期内没有发生解除协议情形,且医师本人未提出解除协议申请并经考核合格的,协议期满可自动延签下一个协议周期。

医保医师服务协议中止或解除的,县医保中心封锁或注销该医保医师服务编码,该医师为参保人员提供医疗服务产生的相关费用,医保基金不予支付(急诊急救除外)。

三、积分管理

县医保中心对医保医师实行积分累计考核管理,每个自然年度初始分值为12分。医保医师有违规行为的,扣除相应的分值。扣分在自然年度内累加计算,每年度末扣分清零。医保医师与多家医保经办机构签订服务协议的,初始分值不变,扣分累加计算。

(一)扣分办法

1.医保医师有下列违规行为之一的,每次计扣12分:

(1)拒绝、阻挠或不配合医保部门监督检查;

(2)被卫生健康行政部门吊销医师、助理医师或乡村医生执业证书,或被注销注册、收回执业证书;

(3)经卫生健康行政部门检查考核不合格,被暂停执业活动;

(4)因违规被定点医疗机构停止处方权;

(5)通过编造医疗文书、出具虚假医疗证明、办理虚假住院等方式,骗取医保基金;

(6)为参保人员提供虚假证明材料,串通他人虚开门诊、住院票据套取医保基金;

(7)被举报查实存在以医谋私,获取非法利益,严重侵害参保人权益;

(8)故意曲解医保政策和管理规定,挑动参保人集体上访,造成恶劣影响;

(9)经县医保中心考核不合格;

(10)其它严重违反医保管理规定,危害参保人员利益或造成医保基金重大损失等行为。

2.医保医师有下列违规行为之一的,每次计扣6分:

(1)不核实患者身份,导致冒名住院造成医保基金损失;

(2)为参保人员串换医保药品、医疗服务项目和医疗服务设施,造成医保基金损失;

(3)夸大、掩盖医疗事实,造成医保基金较大损失;

(4)为参保人员提供医疗服务过程中,出现医疗责任事故造成参保人严重伤害;

(5)DRGs大数据监管系统显示编码高套、编码低套、分解住院、虚假住院、低标准入院等并被证实;

(6)其他违反医疗保险规定,造成医保基金较大损失的行为。

3.医保医师有下列违规行为之一的,每次计扣2分:

(1)未按规定核验就诊人员身份,导致冒名门诊就医;

(2)对因工伤、交通事故、意外伤害就诊的参保人员,未如实记载受伤原因和经过;

(3)将服务编码转借给被中止、解除或未签订服务协议的医师开具医保处方;

(4)冒用其他医保医师服务编码开具医保处方;

(5)医疗收费与病历记录、医疗服务不符;

(6)存在分解检查、治疗、处方和收费等违规行为,开具与疾病无关的药品、检查治疗项目;

(7)过度医疗造成医保基金损失;

(8)其他违反医保规定,造成医保基金损失的行为。

4.医保医师有下列违规行为之一的,每次计扣1分:

(1)门诊病历、住院病历书写不规范,病历记录不及时、不完整或无法辨认;

(2)不按规定查看既往就诊记录、记载门诊病历,导致重复配药、重复检查;

(3)违反医保药品配药量、限制使用条件规定,或无充分理由超药品使用说明书范围用药;

(4)不执行门诊处方外配制度,拒绝为参保人开具外配处方;

(5)使用需参保人自费的药品、医疗服务项目或医用材料等,未履行告知义务被参保人投诉;

(6)不执行首诊负责制和双向转诊制,推诿、拒收参保病人,以各种借口使参保人提前或延迟出院;

(7)让住院参保人带医疗检查或治疗项目出院;

(8)不按规定参加县医保中心或定点医疗机构举办的医保业务培训;

(9)医保(智能)审核系统和DRGs大数据监管系统显示违反规则并被证实;

(10)违反医保有关规定的其他情形。

医保医师被吊销医师、助理医师或乡村医生执业证书,被注销注册、收回执业证书,被暂停执业活动或被停止处方权,出现医疗责任事故造成参保人严重伤害的,定点医疗机构应及时将有关信息上报县医保中心。

(二)扣分处理

县医保中心对违规医保医师作出扣分处理的,书面告知本人及所在定点医疗机构。一个自然年度内医保医师累计扣分达到6分的,县医保中心对相关医师进行约谈;累计扣分达到9—11分的,中止服务协议1-3个月;累计扣分达到12分的或连续三年违规扣分达到9分以上的,解除服务协议;情节严重的,注销服务编码。

因违规中止服务协议的医师,如需恢复履行服务协议的,应当在中止期满前10个工作日内向县医保中心提交恢复履行服务协议的书面申请及整改报告,并附上所在定点医疗机构的审核意见。县医保中心收到上述材料后10个工作日内按规定程序作出是否同意恢复履行服务协议的决定。医师在规定时间内不提出恢复履行服务协议申请的,中止期限自动延长,直至协议期满解除。

医保医师因违规被解除服务协议的,县医保中心自解除协议之日起一年内不再接受该医师重新签订服务协议的申请。违规限制期满,重新申请签订服务协议的,应当在限制期满前15个工作日内向县医保中心提交书面申请书及整改报告,并附上所在定点医疗机构的审核意见。县医保中心收到上述材料后15个工作日内按规定程序作出是否同意重新签订服务协议的决定。

医保医师因违规被注销医保医师服务编码的,县医保中心解除医师服务协议,将有关情况报县医疗保障局,并逐级上报至省市级医保经办机构,由省市级医保经办机构统一报送省市医疗保障局备案(本省医保经办机构五年内不得与其签订医保医师服务协议)。

医保医师违规行为造成医保基金损失的,基金损失应退回医保基金,并由县医疗保障局根据相关规定进行处罚。

四、档案管理

医保医师实行信息档案库和诚信档案库管理,同时建立定点医疗机构信息库。

县医保中心指定专人负责医保医师管理工作,按规定程序处理医保医师违规行为,及时将相关信息录入诚信档案库并上报上级医保经办机构,重大案件实行书面专报。

各定点医疗机构应加强对医保医师的培训和管理,负责本单位医保医师相关数据的录入及上传工作,针对本单位医保医师新增、调离、辞职等情况,及时准确地更新维护医保医师相关信息,确保医保医师信息档案库数据准确、有效。如因定点医疗机构未及时更新医保医师信息,发生的医疗费用医保基金不予支付。

五、其他

(一)医保医师对县医保中心作出的处理决定存在异议的,可在接到书面通知后10个工作日内通过所在单位向县医保中心提出书面异议。县医保中心应认真对待,并提交县医疗保障局党组作出最后决定。

(二)医保工作人员违反医保协议医师管理有关规定,滥用职权、徇私舞弊的,依法给予行政处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

(三)全省异地就医联网结算定点医疗机构医保医师纳入就医地统筹地区统一管理,违规扣分累加计算。

(四)本细则由县医疗保障局负责解释,自发布之日起实施。


附件:1、武义县基本医疗保险医保医师协议管理申请登记表

2、武义县基本医疗保险医保医师协议管理申请登记汇总表

3、武义县基本医疗保险医保医师服务协议



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